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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.78 no.2 Santiago jun. 2018

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http://dx.doi.org/10.4067/s0717-75262018000200174

Caso Clínico

Tratamiento endoscópico de una hendidura laríngea posterior: Reporte de un caso y revisión de la literatura

Endoscopic treatment of a laryngeal cleft: Case report and literature review

Felipe  Fredes C

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1

Ricardo  Alarcón G 1

1 Médico del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción

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RESUMEN

Las hendiduras laríngeas posteriores son anomalías congénitas de la laringe de baja incidencia que comprometen la región interaritenoidea o la lámina cricoidea. En caso de extenderse hasta la tráquea son denominados clefts laringo-tráqueo-esofágicos. Su clínica es inespecífica y debe sospecharse en todo niño con trastorno de deglución y neumonía aspirativa a repetición. A continuación, presentamos un caso de un cleft laríngeo tipo 2 tratado endoscópicamente.Aluminor Lámpara Para Detalles N E27 De Paredbombilla Wall hCstdrQ

Palabras claveHendidura laríngea posterior; trastorno deglución; neumonía aspirativa; tratamiento endoscópico

ABSTRACT

The posterior laryngeal clefts are congenital anomalies of the larynx of low incidence that comprise the interaritenoid region or the cricoid lamina. In case of extending to the trachea they are called laryngo-tracheo-esophagic clefts. Its clinic is non-specific and should be suspected in any child with swallowing disorder and aspiration pneumonia. We present a case of an endoscopically treated laryngeal cleft type 2.

Key wordsPosterior laryngeal cleft; swallowing disorder; aspiration pneumonia; endoscopic treatment

INTRODUCCIÓN

Las hendiduras laríngeas posteriores o clefts laríngeos son anomalías congénitas de la laringe extremadamente raras, correspondiendo a menos del 0,3% de estos casosPactrade Pontón Barco Marine Led Flush Rv Blanco Verde Rojo Mt Azul CerdBxoW 1 . La primera descripción de un cleft laríngeo fue realizada por Richter en 1792 2 y la primera reparación quirúrgica exitosa de esta patología fue publicada en 1955 por Petterson 3 .Terapia Comprapedia La Del Secador 35jLR4Aqc

Los clefts laríngeos se producen entre la 5ᵃ y 7ᵃ semana de desarrollo embrionario producto de una alteración en la fusión de los pliegues tráqueoesofágicos o en el cierre del anillo cricoideo 4 . Se clasifican de acuerdo a su extensión, siendo la clasificación más utilizada la propuesta por Benjamin e Inglis en 1989, la cual divide los clefts en 4 tipos según su extensión distal 5 . Un cleft tipo 1 corresponde a una separación interaritenoidea supraglótica. En el tipo 2 hay un compromiso parcial de la lámina cricoidea. En el tipo 3 existe un compromiso total de lámina del cricoides y puede extenderse hasta la tráquea cervical. En el tipo 4 el compromiso se extiende hasta la tráquea intratorácica 5 .

Su clínica es inespecífica y se caracteriza por la presencia de un trastorno de deglución y las complicaciones derivadas de éste, como neumonías aspirativas a repetición. Debido a lo anterior, estos pacientes pueden ser evaluados por diversos especialistas como gastroenterólogos, broncopulmonares y otorrinolaringólogos, por lo que requieren un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico 6 . A continuación presentamos un caso clínico correspondiente al primer cleftColor Phase En Blanco Foco Led 0n8wvmNO laríngeo tratado en nuestro hospital, el cual fue resuelto mediante un abordaje endoscópico.

CASO CLÍNICO

Paciente de 6 meses de edad con antecedente de síndrome de Down, hospitalizado en pediatría por neumonía. Se solicitó evaluación a otorrinolaringología por sospecha de trastorno de deglución por presentar tos al deglutir, dificultad progresiva para alimentarse y retraso pondoestatural, motivo por los cuales requirió instalación de una sonda nasogástrica.

Se realizó una evaluación de deglución asistida por nasofaringolaringofibroscopía, en donde se observan signos de reflujo severo y una imagen sospechosa de una hendidura laríngea posterior. Durante la evaluación se evidencia penetración y aspiración. Dados los hallazgos descritos, se decide realizar una revisión de vía aérea bajo anestesia general e iniciar manejo médico con medidas antirreflujo, alimentación asistida por fonoaudiología con espesantes y uso de inhibidores de la bomba de protones. La revisión fue postergada inicialmente por cursar con cuadro de rotavirus.

A los 7 meses de vida se realizó una revisión de vía aérea bajo anestesia general, se palpó la zona interaritenoidea y se confirmó la presencia de una hendidura laríngea posterior que comprometía parcialmente el cricoides por debajo del nivel de las cuerdas vocales, diagnosticándose un cleft laríngeo tipo 2. No se evidenciaron otras lesiones en vía aérea (Figura 1).

Figura 1 Revisión de vía aérea. (A) y (B) Imagen inicial, se observan burbujas en espacio interaritenoideo lo que hace sospechar la presencia de una hendidura laríngea posterior. (C) y (D) Se palpa la región interaritenoidea confirmando la presencia de un cleft laríngeo que compromete parcialmente el cricoides, por debajo del nivel de las cuerdas vocales.

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Debido a la persistencia de los síntomas pese al tratamiento médico, se decidió realizar una reparación endoscópica del cleft laríngeo en abril de 2016. Se realizó una incisión con monopolar de la mucosa de los bordes laterales del cleft en toda la extensión de la lesión, logrando una separación adecuada de la mucosa laríngea de la mucosa faringoesofágica. Posteriormente se realizó el cierre del cleft en 2 planos, primero el plano de la mucosa laríngea con vicryl 5.0, desde el extremo distal del cleftesLampara Lámparas Bolas 100 Amazon Cristal 200 Eur De Techo xQtshdrC hacia proximal, con los nudos hacia la cara faringoesofágica y luego se repite el procedimiento en el plano mucoso faringoesofágico.

En el posoperatorio, persiste con reflujo severo y gran edema de zona operatoria secundario al uso de sonda nasogástrica. En la nasofibroscopía de control se pesquisa recidiva del cleft. Se decidió realizar gastrostomía, optimizar manejo médico y reoperar el cleft.

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En noviembre de 2016, se realizó una nueva reparación endoscópica del cleft. En esta ocasión se contaba en nuestro servicio con láser CO2, por lo que la incisión mucosa inicial se realizó con láser, logrando crear una separación adecuada de los dos pliegues mucosos, laríngeo y faringoesofágico, y se procedió a suturarlos desde distal a proximal con vicryl 5.0 de la misma forma antes descrita. Además, se realizó una sección de los pliegues ariepiglóticos para disminuir la tensión en la zona proximal del cleft (Figura 2).

Figura 2Pactrade Pontón Barco Marine Led Flush Rv Blanco Verde Rojo Mt Azul CerdBxoW Reparación endoscópica de cleft laríngeo. (A) Cleft laríngeo recidivado. (B) Incisión realizada con láser CO2 abarcando toda la extensión del cleft y creando un plano laríngeo y otro faríngeo. (C) Inicio de sutura de plano laríngeo. (D) Continuación de cierre de plano laríngeo, los nudos se dejan hacia la cara faríngea. (E) Cierre completo de plano laríngeo. (F)-(G) Cierre de plano faríngeo. (H) Sección de pliegues ariepiglóticos con láser CO2 para disminuir la tensión en el extremo proximal del cleft.

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El paciente evolucionó favorablemente, con cicatrización adecuada del sitio quirúrgico, se indicó alimentación mixta por gastrostomía y por boca guiada por fonoaudiología de forma progresiva presentando buena tolerancia. Una revisión de vía aérea realizada en mayo de 2017 evidenció cierre completo del cleft (Figura 3). Actualmente, el paciente recibe alimentación mixta, leche y papilla por gastrostomía y postres por boca, sin presentar tos, con buena tolerancia oral y en cantidades crecientes de comida. No ha vuelto a presentar episodios de neumonía y ha recuperado su curva de crecimiento pondoestatural.

Figura 3 Evaluación posoperatoria. (A)-(B) Se observa la pared laríngea posterior sana, sin hallazgos sugerentes de persistencia de la hendidura posterior. (C)-(D) Se palpa la pared posterior laríngea comprobando el cierre del cleft.

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DISCUSIÓN

Las anomalías laríngeas son alteraciones poco frecuentes con una incidencia estimada de 1 en 2.000 recién nacidos vivos, siendo los clefts laríngeos menos del 0,3% del total de los casos con una incidencia estimada de 1 cada 10.000 a 20.000 nacidos vivos y una predominancia del sexo masculino (relación hombre:mujer de 5:3) 1 . El primer caso fue descrito por Richter tras realizar una palpación digital en un lactante que se estaba asfixiando 2 . En 1955 Patterson publicó el primer caso con tratamiento quirúrgico exitoso 3 . Desde esa fecha a la actualidad, se han publicado varias series de casos con incidencias más altas que varían del 6,2% al 7,6% de los pacientes con anomalías laríngeas 7 9 . Este aumento en la incidencia se debe a la mayor sospecha de la patología y al mejoramiento en el estudio preoperatorio de estos pacientes mediante laringoscopía directa y palpación de la pared posterior de la laringe bajo anestesia general 10 . Sin embargo, estos estudios son realizados en centros de derivación terciaria especialistas en patología aerodigestiva superior 10 .

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Los clefts laríngeos son anomalías congénitas producidas por una falta de desarrollo del músculo interaritenoideo (cleft tipo 1) o alteración en el cierre del anillo cricoideo (cleft tipo 2) o en la fusión de los pliegues tráqueo-esofágicos (cleftSolar Con Led Lights4fun De Bombillas Multicolor Cadena 20 Para hdBoCxtsQr tipo 3 y 4), produciendo hendiduras de la pared posterior de la laringe de extensión variable 4 . Suelen acompañarse de otras anomalías congénitas en el 58%-68% de los casos, siendo las más frecuentes las gastrointestinales (16%-67%), genitourinarias (14%-44%) y cardiovasculares (16%-33%) 11 , 12 . Pueden ser parte de síndromes genéticos como el síndrome de Pallister-Hall y Opitz-Frias principalmente 12 . Otras asociaciones conocidas, pero me-nos frecuentes, son el síndrome de Down, Vacterl y Charge 11 , 12 Pactrade Pontón Barco Marine Led Flush Rv Blanco Verde Rojo Mt Azul CerdBxoW.

Como se mencionó previamente, la clasificación más utilizada es la de Benjamin-Inglis la cual los divide en 4 tipos según su extensión 5 . Esta clasificación fue modificada el año 2006 por Sandu y Monnier 13 . Esta clasificación también divide los clefts laríngeos en 4 tipos, pero subdivide los tipos 3 y 4 en dos subtipos. Un cleft tipo 1 es aquel que se extiende por el espacio interaritenoideo por falta del músculo interaritenoideo. El tipo 2 corresponde al compromiso parcial de la lámina del cricoides por debajo del nivel de las cuerdas vocales. El tipo 3 compromete la lámina del cricoides en toda su extensión mientras que el tipo 3b se extiende hasta la tráquea cervical. El tipo 4a se extiende a la tráquea intratorácica hasta la carina y el tipo 4b hasta comprometer un bronquio fuente 13 .

Su clínica es inespecífica y requiere de un alto grado de sospecha para su diagnóstico en todo niño con problemas para alimentarse y síntomas respiratoriosPactrade Pontón Barco Marine Led Flush Rv Blanco Verde Rojo Mt Azul CerdBxoW 6 . Las manifestaciones más comunes son: episodios de asfixia durante la alimentación, disfagia con líquidos, estridor, tos crónica, disfonía y neumonías recurrentes 6 , 13 . El diagnóstico diferencial debe incluir la estenosis esofágica, fístula tráqueo-esofágica, espasmo cricofaríngeo, enfermedades neuromusculares, reflujo gastroesofágico, laringomalacia y parálisis cordal 11 .

El estudio preoperatorio debe estar dirigido en objetivar el trastorno de deglución, determinar el daño pulmonar y demostrar la presencia del cleft. Para esto la evaluación sugerida consiste en la realización de una radiografía de tórax, estudio de deglución mediante videofluoroscopía o test de deglución guiado por endoscopía flexible, y finalmente, la laringoscopía directa bajo anestesia general con palpación del área interaritenoidea y pared posterior laríngea, siendo éste el gold standard actual 14 .3d Ball Lnight Nightlight Light Anime dragon Lampara Para MSLzqUVpG

El tratamiento inicialmente es conservador y su objetivo es lograr una nutrición adecuada y prevenir las complicaciones respiratorias. Se basa en aumentar la consistencia de los líquidos y de la comida, el manejo agresivo de las comorbilidades, especialmente del reflujo gastroesofágico 14 . Se reporta una tasa de éxito que varía del 20% al 100% 6 11 ,Pactrade Pontón Barco Marine Led Flush Rv Blanco Verde Rojo Mt Azul CerdBxoW 15 17 . Chien y col presentaron una serie de 20 pacientes, en los cuales el tratamiento médico resultó exitoso solo en el 20%9. Al contrario, Parsons y col. en su serie de 44 pacientes, lograron tratar exitosamente al 100% de sus casos7.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando falla el tratamiento médico y en el caso del cleftLook Desde Y Lámparas De Alite Mesa Star Chollazo Led Dc Wars Comics OikZuPX tipo 1, el tratamiento endoscópico se ha convertido en el tratamiento de elección18. El primer abordaje endoscópico fue realizado por Yamashita en 197919. Se considera un abordaje seguro, con una baja morbimortalidad, con una tasa de éxito de 81%-94%6,811,1416,18,2023. Es controversial el momento en el cual realizar la cirugía. Day y col en su serie de 18 casos obtuvieron 61% de éxito en la resolución sintomática al intervenir precozmente a los pacientes antes de 3 meses de realizado el diagnóstico23. Rahbar y col propusieron considerar la cirugía cuando el paciente presenta aspiración durante la alimentación, daño pulmonar secundario a la aspiración, alteraciones significativas en la videofluoroscopía y radiografía de tórax, ausencia de otras comorbilidades que generen aspiración, ausencia de otras alteraciones en vía aerodigestiva superior y pobre respuesta al tratamiento médico10.

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CONCLUSIÓN

Los clefts laríngeos son una patología poco frecuente, cuya incidencia va en aumento gracias al mayor índice de sospecha y al mejoramiento de las técnicas diagnósticas. Requiere de un manejo multidisciplinario entre el gastroenterólogo, broncopulmonar y otorrinolaringólogo. Es importante recalcar que en todo niño con dificultad para alimentarse y neumonía a repetición se debe sospechar un cleft laríngeo y debe ser sometido a una revisión completa de vía aérea.

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Recibido: 17 de Septiembre de 2017; Aprobado: 06 de Octubre de 2017

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